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[간호] 성인간호학-응급간호 요약

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작성일17-12-07 10:55

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성인看護學(간호학) 응급 간호

환자 분류 (Triage)
4대 색깔 재해 환자분류체계
검은색 : 사망
빨간색 : 위기, 생명의위험-` 즉각 치료를 받아야 생존 가능
예) 호흡부전, 심정지, 출혈, 심한 복부손상
노란색 : 중함 -` 초기 응급치료를 받은 후 후송을 기다릴 수 있음
예) 움직일 수 없는 폐쇄성골절, 출혈없는 조직손상, 40%미만 화상 환자
녹색 : 경함 -` 걸어다닐 수 있고 조직손상이 적다, 경우에 따라 지켜볼 수 있음

응급간호의 원칙
(1) 기도 개방하고 적절한 환기 제공, 필요 시 소생술 시행
(2) 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 순환 혈액량 유지로 심박출량 평가하고 유지
(3) 지시에 따르는 능력, 운동 반응 정도, 동공크기와 반응 확인
(4) 초기에 신속히 신체검진 후 심각한 손상이나 위중한 질병이 있으면 지속적으로 사정
(5) 계속 심장기능 관찰
(6) 골절이 의심되면...

성인看護學(간호학) 응급 간호

환자 분류 (Triage)
4대 색깔 재해 환자분류체계
검은색 : 사망
빨간색 : 위기, 생명의위험-` 즉각 치료를 받아야 생존 가능
예) 호흡부전, 심정지, 출혈, 심한 복부손상
노란색 : 중함 -` 초기 응급치료를 받은 후 후송을 기다릴 수 있음
예) 움직일 수 없는 폐쇄성골절, 출혈없는 조직손상, 40%미만 화상 환자
녹색 : 경함 -` 걸어다닐 수 있고 조직손상이 적다, 경우에 따라 지켜볼 수 있음

응급간호의 원칙
(1) 기도 개방하고 적절한 환기 제공, 필요 시 소생술 시행
(2) 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 순환 혈액량 유지로 심박출량 평가하고 유지
(3) 지시에 따르는 능력, 운동 반응 정도, 동공크기와 반응 확인
(4) 초기에 신속히 신체검진 후 심각한 손상이나 위중한 질병이 있으면 지속적으로 사정
(5) 계속 심장기능 관찰
(6) 골절이 의심되면 부목을 대어준다
(7) 멸균드레싱으로 상처를 보호한다
(8) 알레르기나 건강문제가 있는지 확인한다

응급관리의 우선순위

1) 1차 조사 : ABC파악, 외상환자의 경우 D, E 확인
(1) 기도유지 Airway
머리를 뒤로 젖히고 턱 올리기(head-tilt-chin-lift)
척추손상 의심 시 경추를 보호하기 위해 턱 밀어 올리기(jaw-thrust)
소생술 동안 환기보조가 필요한 대상자에게 BVM이용하여 100% 산소 투여
GCS 점수가 8점 이하인 경우 기관 내 삽관 혹은 기계적 환기 필요
(2) 호흡 Breathing
호흡 유무, 호흡 노력이 효과(效果)적인지 파악
호흡음 청진, 흉곽 확장, 호흡노력, 흉벽의 외상이나 신체 변형 확인
호흡이 없거나 환기가 불량한 대상자 기관 내 삽관하여 기계적 환기하기 전까지 BVM필요
CPR필요하면 기계적 환기 중단하고 BVM사용하여 손으로 환…(drop) 기가 되도록 한 후 흉부 압박
(3) 순환 Circulation
심박동수(경동맥,대퇴통맥), 혈압의 적절성, 전바적인 관류(피부의 색,온도)가 중요
심폐소생술,지혈,정맥으로 수액과 혈액 공급, 약물 투여 등으로 순환 효과(效果)적으로 유지하는 것
맥박으로 순환상태 파악
- 요골맥박의 존재 : 수축기 혈압 최소 80mmHg 이상
- 대퇴맥박의 존재 : 수축기 혈압 최소 70mmHg 이상
- 경동맥박의 존재 : 수축기 혈압 최소 60mmHg 이상
소생술 시 가장 적합한 수액은 링거액(lactated ringer solution)과 0.9% 생리식염수
(4) 장애 disability
신경학적 상태를 신속하게 사정
의식수준 신속히 평가하는 방법 `AVPU`
A(alert) : 각성상태
V(voice) : 음성에 반응함
P(pain) : 통증에 반응함
U(unresponsive) : 반응 없음
GCS(glasgow coma scale)
눈뜨기반응
음성반응
움직임반응
- 가장 낮은 점수 3점, 정상 15점
- 의식수준 저하 요인 : 대사이상, 저산소증, 신경학적 손상, 마취제
- 동공의 크기와 모양, 빛에 대한 반응과 대칭성 평가
(5) 노출 exposure
① 모든 옷을 제거하여 철저히 사정
② 증거물을 보존할 시, 기관의 정책에 따라 취급
③ 저체온즈으이 위험이 있으므로 젖은 침구나 의류는 제거하고 담요를 덮어줌
가온한 수액과 혈액제제를 투여하고 가열램프나 전기담요, 온풍기 제공
2) 2차 조사 : 즉각적인 생명의 위협을 막고 처치한 후 머리끝에서 발끝까지 2차조사 실시
(1) 활력징후
(2) 5가지 중재
① 심장 리듬을 확인하고 심전도 모니터링 시작
② 산소 포화도 확인
③ (금기 아니면) 도뇨

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